保険には、生命保険・医療保険・火災保険・損害保険等様々な種類があり、保険会社やその保険の種類によっても、内容は様々です。

保険は不測の事態に備えるものですが、保険会社が支払いを拒否する場合も珍しくありません。

保険会社も営利団体である以上、収入は多く、支出は少なく、と考えます。支出とは保険金の支払いです。そのため、保険会社は支払いを拒否する理由がないかを当然検討します。保険会社が支払いを拒否する理由は大きく分けて、①免責事由 ②重大事由 ③告知義務違反 の３つです。

いずれも、保険の約款に小さな字で書かれており通常はこの約款をくまなく目を通される方は少ないかと思います。しかし、保険会社としては、これらの事由を根拠として支払いを拒否してくる場合があるのです。

保険会社は、これらの事由がないのか調査をしますが、その調査結果が必ずしもすべての真実を明らかにしたものではありません。そのため、弁護士による調査や検討の結果、これらの事由に該当しない場合もあり得ます。

保険会社から「当社の調査の結果お支払いができません。」と言われてしまえば、泣き寝入りせざるを得ないのがほとんどだと思いますが、弁護士を立てることで、その状況を打開できる場合もあります。

保険金の支払い拒否以外にも、支払われる保険金が思っていた以上に少なく、十分な補填とならない場合もあります。保険は不測の事態に備えるために加入したのに、結果的にその不測の事態に対応できないという状況です。

保険会社は、保険金の金額を「当社の内規によると」など説明することもあります。当然約款にも保険金額の算定方法が記載されていますが、保険会社は細かな算定を行うために内規を定めていることが多くあります。

契約者は内規を見たこともありませんが、「そう決まっているのなら仕方がない」と思ってしまうかもしれません。しかし、交通事故の示談交渉を例に挙げると、保険会社は約款や内規に定められた算定方法を用いて示談金を提示しますが、弁護士が交渉する場合には約款や内規に定められた算定方法よりも高額になる「裁判基準」を前提に交渉します。そのため、必ずしも保険会社の「言い値」しか保険金がもらえないというわけではありません。

保険金の支払い拒否などの問題は、契約者と保険会社との間に決定的な情報量・調査能力の差による契約者が泣き寝入りすることが多くあると思います。当法人では、情報量・調査能力の格差を少しでも埋め、適正な保険金が支払われるよう尽力します。